21 Ekim 2018 Pazar
Anasayfa Anal Fistül

Anal Fistül

 Perianal Fistül Nedir, Nasıl Oluşur?

 

“Peri” Latince etrafında, çevresinde demektir. Anüs de barsağın son kısmı, yani makat denilen kısımdır. Fistül yapay bir tüneldir, vücudun herhangi bir yerinde olabilir. Perianal fistül barsağın makattaki son kısmı ile anüs çevresindeki cilt arasında oluşmuş yapay bir tüneldir.

 

Sınıflandırma:  ?Anüs çevresindeki dış ağız ve anüs örtüsü olan mukoza tarafındaki iç ağız arasında fistülün katettiği yola göre, yani makatta dışkı ve gazı tutmamızı sağlayan kaslar olan sfinkter kaslarına göre fistüllerin sınıflaması %45 oranında intersfinkterik (iç ve dış sfinkter arasında), %30 oranında transsfinkterik (sfinkeri katetecek şekilde), %20 oranında suprasfinkterik (sfinkterin üzerine çıkacak şekilde) ya da % 5 oranında ekstrasfinkterik (sfinkter dışında) olabilir. Bu şekilde sınıflandırma tedavinin biçimine karar vermek bakımından yararlıdır. 

 

 

Kimler Risk Altındadır?

 

Perianal fistüllerin %50'si perianal bölge dediğimiz anüs çevresinde oluşan bir apse ile birlikte görülür ya da nedeni geçirilmiş apselerdir. Makattaki barsağın iç yüzünde, dışkılamayı kolaylaştıracak salgı yapan bezler vardır. Bu bezlerin ağızları bazen tıkanıp apseleşmeye yol açabilirler. Makat çevresindeki cilt altında oluşan bir apse barsak iç yüzüne ya da cilde açılarak boşalır. Zamanla barsak iç yüzü ile cilt arasında bir tünel oluşmuş olur.

 

Bir çalışmada 100,000 kişide 8.6 olguda anal fistül görülmüştür. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık 1.8 kat daha sık görülür. Enfeksiyon (iltihap) dışında bazı kronik hastalıklarda (Crohn hastalığı), barsağın divertiküler hastalığı, radyasyon tedavisi, yabancı cisim ya da çeşitli travmalar, klamidya, lenfogranuloma venerum ve sifiliz gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV hastalığı sonucunda da fistül meydana gelebilir.

 

Klinik Belirtiler:

 

Hastalar genellikle dış yüzeyde ciltteki delikten akıntı ve buna bağlı oluşan koku, ıslaklık hissi ve kaşıntı şikayetiyle gelirler. Aynı zamanda apse de olduğunda makatta ağrı, şişkinlik, kabızlık, ateş ve genel olarak halsizlik hali görülebilir.  Anüs çevresinde perianal apse  varsa irinli akıntı olabilir.

 

Anal Fistül Tanısı:

 

Tanı esasen fizik muayeneyle konur. Dış delik anüsün hemen yanında veya daha uzağında görülebilir. Rektal tuşe denilen parmakla makattan muayene ile genellikle iç deliğin de bulunması mümkündür. Yüksek fistüllerde fistülün iç deliği muayenede görülemeyebilir ya da ele gelmeyebilir, ancak ek tetkiklerle ya da ameliyatta görülebilir. Bazı durumlarda gerekebilen ek tetkikler  ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ve fistülografidir.  Özellikle yüksek fistüllerde ameliyatta ne yapılacağının planlanması için MR ve fistülografi çok yararlı olabilir, ancak alçak fistüllerde, yani muayenede kolaylıkla görülen ve ele gelen fistüllerde de bu tetkikleri yaptırmak gereksizdir.

 

Ayırıcı Tanı:

 

Ayırıcı tanıda hidradenitis supurativa, enfekte inklüzyon kisti, pilonidal kistler ve kadınlarda Bartholin bezi apseleri düşünülmelidir. Bu sayılan hastalıkların, perianal fistüllerde olduğu gibi, anal kanal dediğimiz barsakların makattaki son kısmının iç yüzeyiyle bir ilişkisi yoktur.

 

Anal fistül tedavi edilmezse neler olabilir?

Fistül tünelinin iltihaplanması ya da  tünelin bir tarafının tıkanmasıyla fistül tüneli bir öncekinden başka bir yerden tekrar açılabilir. Bu şekilde makat çevresinde bir çok fistüller oluşabilir. Hatta bu fistüller yukarı doğru ilerleyerek karın içine doğru enfeksiyonun yayılmasına da neden olabilir. Yine tünelin bir ucunun tıkanmasıyla tekrarlayan perianal apseler oluşabilir. Bazı yayınlarda fistül zemininde kanser oluşabileceği öne sürülmektedir.

 

Tedavi:

Anal fistül tedavisinin zorluğu günümüzde bile devam etmektedir. Bazı hiç semptom vermeyen fistüllerde (akıntı ve apseye yol açmayan) hiç tedavi yapılmayabilir. Hatta bu tür durumlarda tedavi etmek yanlış olabilir. Hastanın yakınması ve belirtilerinin olduğu diğer tüm durumlarda fistülün tipine göre tedaviyi planlamak ve cerrahi tedaviyi gerçekleştirmek gerekir. Cerrahi tedavi enfeksiyonu boşaltması, fistül yapısını ortadan kaldırması ve kalıcı ya da tekrarlayıcı hastalığı önlemesi bakımından ilk tercih edilecek kesin tedavi yöntemidir. Cerrahi tedavi ile bu avantajları sağlarken, anal sfinkter mekanizmasının da bozulmamasına yani hastanın gaz ve dışkı kaçırması durumuna da yol açmamak gerekir.

 

 

Cerrahi Tedavi:

 

Anal fistüllerin kesin tedavisi cerrahidir.. Bazen iltihaplı durum ya da apse varsa cerrahiyle aynı anda ya da hemen öncesinde antibiyotik tedavisi de verilir. Anal fistül ameliyatları genellikle ayaktan ya da günübirlik cerrahi şeklinde yapılabilir. Ancak perianal apselerde basit olgularda aynı şekilde günü birlik ya da ayaktan tedavi yapılabileceği gibi, uzun süredir apsesi olanlarda, yaşlı ve diyabetik kişilerde sepsis (kan zehirlenmesi, yaygın enfeksiyon) görülebileceğinden hastanede yatarak damardan antibiyotik tedavisi verilmesi ve günlük pansuman ve debridman yapılması gerekebilir.

 

Uygulanan cerrahi türleri:

1. Fistülotomi: Fistül üzerinden kesilerek tünel şeklinde olan yapı tamamen açık bir düzlük olacak şekilde değiştirilmiş olur. Bu yöntem submukozal, alçak intersfinkterik ya da transsfinkterik fistüllerde, sfinkter kasının fazlasıyla etkilenmediği fistüllerde kolaylıkla yapılabilir ve başarısı yüksektir. Fistül tünelinin içinde kalan yara, kendiliğinden yaklaşık 15-20 gibi bir sürede iyileşir. Bu sürede sıcak oturma banyoları önerilir.

2. Fistülektomi: Fistül tünelinin tamamıyla çıkartılması esasına dayanır. Bu ameliyat ta yine fistülotomi gibi sfinkter kasının fazla etkilenmediği vakalarda kolaylıkla yapılabilir. Fistülotomi ve fistülektomide %100'e yakın başarı oranları bildirilmiştir. Tekrarlama olasılığı fistülotomi ve fistülektomilerden sonra %7 civarındadır. Dışkı ya da gaz kaçırma daha seyrek olsa da, özellikle erken dönemde dışkının çamaşıra bulaşması oranı %30-40 olarak bildirilmiştir.

3. Seton: Daha karmaşık olgularda, sfinkter kasının kesilmesini ve sonuçta gaz ve dışkı kaçırmayı önlemek için fistül tünelinin içinden iplik ya da lastik bant gibi bir madde geçirilmesi işlemidir. Bazı olgularda belirli aralıklarla (15-20 gün ya da daha uzun) bu ipliği sıkıştırmak gerekir. Yavaş yavaş gerçekleşen bu işlem fistül tünelinin yavaş yavaş kapanmasını, böylece gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonunun oluşmamasını hedefler. Bazı olgularda da iplik sıkıştırılmaz, kendiliğinden düşmesi beklenir, ya da daha uzun süreli olarak yerinde bırakılabilir. 

4. Endorektal ilerletme flebi: Fistülün anal kanal örtüsü tarafındaki ağzının sağlam taraftan kaydırılan yine aynı örtüyle kapatılması esasına dayanır. Tekrarlama oranları %36 gibi yüksek oranlardadır. %30-40 oranında dışkının çamaşıra bulaşması oranı bildirilmiştir.

Bazı olgularda bu yüntemlerin bir kaçının birlikte uygulanması gerekebilir.

5. Birden çok ve karmaşık (komplaks) fistüllerde yukarıdaki işlemlere ek olarak kolostomi yapılması gerekebilir. Kolostomi barsağın karın cildinden dışarı ağızlaştırılması işlemidir. Bu şekilde makatta sürekli dışkı ile kirlenme önlenmiş olur ve yara iyileşmesi kolaylaşmış olur. 

 

Tıbbi Tedavi (İlaç ve diğer tedaviler)

İlaçlar:

-Dışkı yumuşatıcıları ve ağrı kesiciler ağız yoluyla verilir.

-Apse olduğunda cerrahi tedaviye ek olarak antibiyotik tedavisi uygulanır

-Fistül tünelinin kapanmasını sağlayan bazı maddelerin fistül içine uygulanması. Genellikle biyolojik tıkaçlar (fibrin yapıştırıcı) gibi karışımlar kullanılır. Bir seride tıkaç uygulamasıyla %79 oranında iyileşme bildirilmiştir. Bu yöntemin avantajı sfinkter kaslarını kesmeden yapılan bir uygulama olmasıdır, yani sonradan gaz ya da dışkı kaçırma gibi komplikasyonların daha az olmasıdır; ancak bu yöntemle yine de bu kaslara zararlı etki görülebilir. Kalıcı etkinin sağlanması yani fistül tünelinin tamamen kapanabilmesi için bir kaç kez tedavisi tekrarlamak gerekebilir. Yine de hastalığın tekrarlaması olasılığı vardır. Bu tür tedaviler kompleks anal fistül denilen, daha önceden işlem görmüş, yüksek ya da sfinkteri kapsayan fistüllerde uygulanır.

 

Diğer Tedaviler:

-Sıcak su oturma banyosu: Ameliyattan sonra günde 4-5 kez sıcak suya oturmak ağrının azalmasını sağlar, bölgeyi temiz tutar ve yara iyileşmesini hızlandırır, dışkılama sonrası mutlaka yapılmalıdır.

 

Korunma Yöntemleri:

Anal apse ve arkasından oluşan perianal fistüllerde bilinen bir önleme ya da korunma yöntemi yoktur, çünkü neden oluştuğu tam olarak bilinmemektedir. Ancak, anal mukozanın tıkanması apseye yol açabileceğinden kabızlıktan korunmalıdır.

 

Prof.Dr. Gülüm ALTACA

Genel Cerrahi Uzmanı

 

24/02/2014

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pinterest Google+ Paylaş Twitter Facebook Yazdır


>>
1
<<




Reklamlar