21 Ekim 2018 Pazar
Anasayfa Bel fıtığı

Bel fıtığı

Bel ağrısı toplumda sık görülen şikayetlerden biridir. Normal populasyonun % 25'inin hayatının bir döneminde bel ağrısı şikayeti olmuştur ve yine toplumun %10'u bu şikayetle hekime başvurmuştur. Bel ağrısı ataklarının % 90’ı 1-2 haftada kendiliğinden iyileşir. (1).

Bel fıtığı nedir ? Nasıl oluşur ?

Omurga, omur denilen birbirine bağlı kemik yapılardan oluşur. Disk ise kemik yapılar arasında yastık, hatta bir nevi amortisör görevi gören kıkırdak ağırlıklı bir yapıdır. Diskler ''anulus fibrozis'' denilen sağlam bir dış tabaka ile bunun içerisinde yer alan, nispeten daha hareketli, ''anulus pulpozus'' denilen katmandan oluşur. Lomber disk hernisi bir hastalık değil, patolojik bir süreçtir. Gövdenin ağır yükünü taşıyan alt lomber omurlar sıklıkla dejenere olur ve sonuçta anulusu yırtan nukleus pulpozus, dışarı doğru fıtıklaşır (herniye olur). Bu fıtıklaşmanın yarattığı şikayetler  lomber disk hastalığı olarak tanımlanır (2).

Kimlerde olur ? Herhangi bir yaş sınırı, var mı ?

Lomber disk hernilerinin büyük çoğunluğu 30-55 yaş arasında olmakla birlikte adolesanlarda ve yaşlılarda da görülebilmektedir. Olguların % 70' i 30–50 yaş arasında iken, % 10'u 60 yaşını geçmiştir. Ağrı ve diğer bulgular duyarlı yapıların irritasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar (3). Lomber disk hernisi oluşumunda tanımlanan risk faktörleri; yaş, cinsiyet, uzun boy, beden ağırlığının fazlalığı, sigara kullanımı, motorlu araç kullanmak, uzun süre oturmak, hareketsiz yaşam tarzı, bel mekaniğine uygun olmayan şekilde hareket etmek, ağır fiziksel aktivite, travmatik kazalar, eğitim düzeyinin düşük olması ve psikososyal faktörler olarak sıralanabilir.  

Belirtileri nedir ?

Klinik olarak hastaların en önemli şikayeti bölgesel bel ağrısıdır. Yavaş yavaş gelişen yaygın, batıcı, hareketle artan istirahatle azalan, belde ve etkilenen sinir kökünün anatomik dağılımına uygun olarak bacağa yayılan bir ağrıdır. Öne eğilme veya arkaya dönme gibi ters bir hareket sonrası ani olarak başlayabilir, en küçük bir hareketle şiddetlenip, kilitlenme veya bel tutulmasına yol açabilir. Ağrı oturmakla, ayakta durmakla, öksürmekle, ıkınmakla, araba kullanmakla, omurganın öne doğru hareketi ile artar. Yatmakla, belin arkadan desteklenmesiyle, arkaya esneme hareketi ile hafifler. Bel fıtığının omurga üzerindeki düzeyine göre bacak ağrısının yayılımı değişir. Kuyruk sokumuna yakın olan fıtıklar (L4 - L5 ve L5 - S1)  sıklıkla kalçaya, uyluk arkasına, ayağın üst ve altına doğru yayılır. Ağrı siyatik sinir trasesini takip eder ve “siyatik ağrısı” olarak ifade edilir. Daha üst düzey fıtıklar ise (L3 - L4 ve daha üst düzeyler)  ağrı uyluk ön yüzünde ve kasıklara doğru yükselir. Disk hernisi ilerlediğinde (ekstrüde olduğunda), bel ağrısı azalır veya kaybolabilir fakat bacak ile ilgili bulgular daha belirgin hale gelir. Başka bir açıdan bakarsak da orta hatta gelişen fıtıklaşmalar belirgin bir bacak bulgusu yapmaksızın bel ağrısına neden olabilir. Bununla birlikte orta hattın kenarında olan fıtıklaşmalar da ise bacak şikayetleri ön plandadır. Büyük orta hat disk herniasyonları iki taraflı bacak şikayetlerine veya acil operasyon gerektiren kauda ekina sendromuna yol açabilirler. Bütün disk herniasyonları içinde kauda ekina sendromuna rastlama oranı %1’dir (4).

Tanısı nasıl konur ? Hangi testler ve radyolojik incelemeler yapılır ?


- Direkt grafi
- Myelografi
- Myelografik BT
- Radyonüklit Görüntüleme
- Ultrasonografi (USG)
- Arteriografi
- Diskografi
- Bilgisayarlı Tomografi (BT)
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
- Elektromyografi (EMG)

Diskografi, myelografi ve BT myelografi yöntemlerinin tanı oranı yüksektir, fakat ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nedeniyle riskli girişimsel yöntemlerdir. Bu tanı yöntemlerinin kesin kullanım endikasyonları net değildir. Her tekniğin üstün ya da zayıf olduğu yönler vardır. Bunlara karşın MRG noninvaziv, radyasyon riski olmayan, fonksiyonel ve hücresel yapıda henüz bildirilen yan etkisi saptanmayan güvenli bir görüntüleme yöntemidir. MRG’nin lomber omurgada diğer görüntüleme yöntemlerine göre üstünlüğü; erken evre disk dejenerasyonunu göstermesi, omurga ve çevre yumuşak dokulara ait patolojileri üç boyutlu olarak hassas bir şekilde ortaya koymasıdır. BT ise omurga kemik yapısını son derece iyi şekilde ortaya koyar. EMG, sinirin kendisine ait patolojileri ve etkilenim düzeyini gösteren ayırıcı tanıda önemli bir testtir.(5).

Bel Fıtığında tıbbi tedavi  

Yatak istirahati; Lomber disk hastalığında (bel fıtığı) uygun pozisyonda yatarak geçirilecek birkaç günlük mutlak yatak istirahati bilinen en etkili tutucu tedavi yöntemidir. Ancak eski görüşün tersine hastaya dört günden daha fazla yatak istirahati önermemek daha doğrudur. Dördüncü günden uzun süreli yatak istirihatinin zararlı etkileri vardır. Uzun süreli mutlak yatak istirahatinin akut bel ağrısı tedavisinde etkinliği kanıtlanmamıştır. Bel hareketlerinde çok ciddi kısıtlılık olan ve buna bacak ağrısının da eklenmiş olduğu hastalara 3 - 4 günlük yatak istirahati vermek yeterlidir.
Tıbbi tedavi; Basit ağrı kesiciler, nonsteroid anti-inflamatuar İlaçlar (NAİİ),  kortizon, morfin benzeri ilaçlar, kas gevşeticiler, antideprasanlar tedavide kullanılmaktadır.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamaları; Analjezik akımlar, sıcak-soğuk
uygulamaları, traksiyon, egzersizler, manipulasyon, spinal ortezler
Epidural ve paravertebral kök blokları; (6)
Diskografi, epidural ve transforaminal enjeksiyonlar

Hangi evreden itibaren tıbbi tedavinin yeterli olmadığına ve cerrahi tedavi gerektiğine
karar verilir ?


Bel fıtığında tedavi yaklaşımları kişiye özel düzenlenmelidir. Genel görüşe göre akut disk hernilerinin yaklaşık %50’si yapılan tedaviye bağlı olmaksızın, birkaç haftada doğal seyir sonucu tamamen iyileşmektedir. Fakat ağrı ve fonksiyon kısıtlılığı ile gelen lomber disk hernili hastanın iyileşmesinde, doğal seyri beklemenin ve herhangi bir tıbbi girişimde bulunmamanın doğru bir yaklaşım olmayacağı düşünülebilir. Gerçekte lomber disk hernili hastaların oldukça düşük bir oranı (%5 -10) cerrahi girişim gerektirir (7).
Lomber disk hernisinde cerrahi tedavi gereksinimi;
1- Acil girişim gerektiren; kauda ekuina sendromu (Eğer tarzında uyuşma, idrar yapamama veya kaçırma, büyük abdest kaçırma, seksüel disfonksiyon)
2- Erken girişim gerektiren ilerleyici nörolojik defisit (Kas gücünde azalma, duyu kusuru, refleks bozuklukları)
3- Tutucu tedaviye yanıt alınamayan ağrı ve şikayet (hem şiddetli, hem de aktiviteyi çok kısıtlayıcı, dört haftadan uzun süren) olmalıdır.
4- Olgunun kliniğinin Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans
Görüntüleme (MRG) tetkikleriyle uyumluluğu olarak sıralanabilir (8).

Cerrahi tedavi, ameliyat yöntemleri, hangi tür anestezi altında yapılır, ameliyat ne kadar sürer, ne kadar hastanede yatılır ?

Disk içine olan  Girişimler:
 - Kimyasal medde enjeksiyonları
 - Laser
 - İntradiskal Elektrothermoterapi (nükleoplasti)
Açık cerrahi (Diskektomi) :
Mikrocerrahi (Mikrodiskektomi) :
Endoskopik Diskektomi:
- Mikroendoskopik Diskektomi
Artroskopik Diskektomi

Dünyada başarı seviyesi yüksek olduğu için en sık tercih edilen yöntem mikrocerrahi yöntemidir. Bu yöntemde; MR ve gerekli diğer görüntüleme teknikleriyle ayrıntılı olarak fıtıklaşmış olan düzey tespiti yapılır. Hasta anestezi eşliğinde uyutulur. Yüz üstü yatırılır ve mikroskop, skopi gibi cihazlarlarla destekli olarak ameliyat başlar. Önceden doğrulaması yapılmış bölgenin üzerinden küçük bir alanın cerrahi kesisi ile fıtıklaşmış alana ulaşılmaya çalışılır. Ameliyat esnasında da skopi çekimleriyle sık sık yer doğrulaması yapılır. Operasyonda amaç sinirlere zarar vermeden sadece fıtıklaşmış ve fıtıklaşması muhtemel olan dokunun mikro aletlerle uzaklaştırılmasıdır. Ameliyat tamamen operasyon mikroskobu altında yapılır. Mikrocerrahi ile fıtık tedavisi oldukça başarılıdır ve genelde hasta uyanır uyanmaz anında farkı hisseder.
Bir diğer yöntem de mikroendoskopik cerrahi yöntemidir. Burada da amaç bu kez endoskopik yöntemle fıtığı çıkarmaktır. Halk arasında kapalı yöntem olarak bilinmektedir. Daha az travmatik bir yöntem olduğu için son yıllarda dünyada oldukça popüler hale gelmiştir.  Operasyonlarda genelde tercih edilen yöntem genel anestezidir. Az sayıda cerrah spinal anestezi veya lokal anestezi kullanmaktadır.
Dünyada her yıl 800.000 hastaya bel fıtığı nedeniyle ameliyat yapılmaktadır. Nöroşirürji pratiğine mikroskobun girmesi ve endoskopik teknolojinin geliştirilmesi, omurga cerrahisinde, daha küçük alanda, dokuya daha az zarar veren operasyonlar yapılmasını mümkün kılmıştır (8). Lomber disk hernisinde hasta seçimine uyulduğu takdirde cerrahi yöntemlerin başarısı %95'lerin üstüne çıkmaktadır. Hastalar genelde tercihe göre operasyonun ertesi günü ayağa kaldırılır ve yürütülür. Ortalama hastanede kalış süresi 1-2 gündür.

Bel fıtığı tekrarlar mı ?

Tekrarlar sonucu veya ağrının devamı ile kronik bel ağrısı, tüm vakaların ortalama % 5 - 15’inde görülür. En sık nedeni yeni disk fıtıklaşmasıdır. Bir diğer neden olarakta, olguların % 70’inde değişik oranlarda ameliyat yerinde skar dokusu – epidural fibrozis (iyileşme bozukluğu) gelişmektedir. Diğer nedenler arasında  faset sendromu, ameliyat sonrası gelişen kanal darlığı (spinal stenoz), instabilite, lokal araknoidit sayılabilir. (9)

 Bel fıtığında komplikasyon olma olasılığı nedir ?

Bazı durumlarda kanama, enfeksiyon, omurilik zarında yırtılmaya bağlı beyin omurilik sıvısının kaçağı ya da sinir kökünde zedelenme ortaya çıkabilir. Bu sorunların tedavisi genellikle tama yakın yapılır. Genel olarak ilk kez uygulanan disk cerrahisinde komplikasyon oranı enfeksiyon ve kanama dahil % 1’den azdır. Yaşlı hastalarda ve tekrarlanan işlemlerde bu oran artar.
Lomber disk hernisi cerrahisinde en iyi sonuçlar yakınmaların başladığı ilk iki ay içinde ameliyat edilen hastalardan elde edilmiştir. Bu süreden sonra hastaların semptomları yatışmakta, ancak rezidüel ağrı ve kısmi iyileşme ile hastalar yaşamlarına devam etmektedir. Geniş serilerde lomber disk cerrahisinde komplikasyon oranı % 9.1’dir. Mortalite oranı ise % 0.07’dir.

 Bel fıtığında ameliyat sonrası dönem nasıldır ?


Ameliyattan sonra ameliyat bölgesinde birkaç gün geçici ağrı olabilir. Ameliyat sonrasında ameliyat sırasındaki uygulamalara bağlı olarak bacakta da geçici ağrılar olabilir. Anesteziye bağlı olarak bulantı, kusma şikayetleri olabilir. Operasyon öncesi olan bacak uyuşması genellikle operasyon sonrası da bir süre devam eder. Ameliyattan sonra anestezinin etkisi tamamen geçtikten sonra su ya da yemek verilecektir. Bu süre genellikle 4 - 6 saat kadardır. Normal koşullar altında aynı gün yada ertesi gün yara pansumanı yapıldıktan sonra ayağa kalkma izni verilebilir. Bu istirahat süresi bel kaslarının ameliyat sonrasında gerekli süre dinlenmesini sağlayacaktır. Erken dönemde ayağa kalkmak bazen belde kas spazmına bağlı ağrının görülmesine neden olmaktadır.  Bacağınızda kuvvet kaybı oluşmuşsa cerrahi tedavi ile tamamen düzelmeyebilir, kuvvet kaybı kalabilir (bu ameliyata girişteki kuvvet düzeyiyle yakın ilişkilidir). Ancak cerrahi tedavi bacağınızın daha güçsüz olmasını engelleyecek ve ağrının ortadan kalkmasını sağlayacaktır. Ameliyattan sonraki gün yada sonraki günlerde kullanılacak ilaçların reçete edilmesi ile eve çıkış mümkün olabilir. Bu ilaçlar ağrı kesici, antienflamatuar ve kas gevşetici ilaçlar ve bunların midenizde oluşturacağı etkileri azaltmak için kullanılacak olan mide koruyucu ilaçlardır.
    Bel fıtığı ameliyatından sonra normalde resmi istirahat süresi 20 gündür ve bu süre hastanın durumuna ve rehabilitasyon ihtiyacına göre uzatılabilir. Genelde ilk 10 gün, uzun süreli oturma ve ayakta sabit durma önerilmez. Daha sonra giderek oturma ve ayakta kalma süresi uzatılır. Burada kriter sizin rahatsızlığınızı oluşturmayacak kadar fiziksel aktivitede bulunmanızdır. Rahatsızlığınızın oluşması durumunda yatıp istirahat etmeniz gereklidir. Bu dönemde de ağır kaldırmaktan, aşırı bel ve bacak gerilmelerinden uzak durmak gerekir.   

Bel fıtığı tedavisinde hastaya ameliyat sonrası fizik tedavi uygulanır mı ?

Ameliyat sonrası dönemde, mevcut kas güçsüzlüğünü düzeltmede yardımcı olmak, uzun süre ağrı nedeniyle hareketsiz kalmış vucudu güçlendirmek ve günlük hayata hazırlamak gibi amaçlarla  hastaların önemli bir kısmının fizik tedavi proğramına alınması uygun olacaktır.
Kronik bel ağrılı hastalarda bel, sırt ve karın kaslarının gücü ve dayanıklılığının azaldığı çalışmalarla gösterilmiştir ve bu güçsüzlüğün bel ağrısı için hazırlayıcı faktör olduğu belirtilmiştir. Davranışsal ve bilişsel prensipler ve egzersiz programlarının kronik bel ağrısında sakatlığı azaltıcı yönde etkili olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. Ameliyat sonrası uygulanan fizik tedavi hem mevcut kas spazmını ve dolayısıyla ağrıyı azaltır, kas gücünü artırır hem de hastanın bundan sonra nasıl yaşaması gerektiğini konusunda daha profesyonel olarak yardımcı olur (10).

Bel fıtığı tedavi edilmezse ne olur ?


Ameliyat endikasyonu konan bel fıtığı tedavi edilmediği takdirde bası altında kalan sinirler zaman içinde görevini yapamaz hale gelir. Sinir kökü basısının seviyesine göre bacakta hissizlik, felç, iktidarsızlık, idrar ve büyük abdest yapamada sorunlar ortaya çıkar. Bunlar büyük oranda kalıcıdır ve ameliyat yapılsa da bir düzelme görülmez. Bu nedenle ilerleyici his kaybı, kuvvetsizlik gibi bulgular farkedildiğinde en kısa sürede bir beyin cerrahi uzmanına başvurmak gerekir.

Bel fıtığından korunma yolları nelerdir ?


- Omurgayı, ani, şiddetli ve zorlayıcı, omurga eksenine uygun olmayan dengesiz kuvvetlere maruz bırakmamak,
- Özellikle ağır kaldırma sırasında, eğilmeyi değil çömelmeyi tercih etmek, ağırlığı vücut üzerine eşit şekilde vermeye çalışmak, ağır yükleri mümkünse parçalara bölmek ve gövdeye yakın tutmak,
- Yükü dengeli taşımaya çalışmak,
- Ani, ters, dengesiz hareketlerden kaçınmak,
- Uzun süre sabit pozisyonda kalmamak (uzun süreli oturma ve ayakta sabit duruşlar),
- Vücut için ideal kiloya dikkat etmek,
-  Alafranga tuvalet kullanmak,
-  Ortopedik yatak seçmek,
-  Herhangibir iş yaparken bel için en rahat pozisyonu seçmek,
- Karın ve bel adalelerini kuvvetlendirmek için günlük düzenli spor yapmak gibi tedbirler, az da olsa belinde sorunu olan kişiler için korunmanın altın kurallarıdır.



08/05/2014


Op.Dr. Osman ARICA
Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı



Kaynaklar:
1. Douglas E. Kennemore, Percutaneus radiofrequency denervation of spinal facets, Neurosurgery volume III pp: 2427-2429, 1985
2. Özbayır T. Nörolojik travmalar. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Ed: Karadakovan A, Aslan FE, Adana: Nobel Kitabevi, 2010: 1245-1274.
3. Doygun M. Mikrolomber Diskektomi. Omurilik ve omurga cerrahisi. Zileli M, Özer F. S.689-691. İzmir, 2002.
4 Sinaki M, Mokri B: Low Back Pain and Disorders of the Lumbar Spine. In:
Braddom RL(ed),Physical Medicine & Rehabilitation, WB. Saunders Company, Philedelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1996, 813-850
5. Sencer S, Rozanes İ: Bel Ağrılarında Radyolojik Değerlendirme. Özcan E. (ed),
Ketenci A, Bel Ağrısı Tanı ve Tedavi. Nobel Kitabevi, 2002, İstanbul
6. Barr KR, Harrast MA. Low back pain. In: Braddom RL (Ed.) . 4th ed. Physical
medicine and rehabilitation. Philadelphia: Saunders; 2007. p.883-927.
7. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SJ. Herniated lumbar intervertebral disc. Ann Intern Med
1990;112(8):598-603
8. Özgen s: Lomber Disk hastalığında cerrahi tedavinin sonuçları ve prognoz. Omurilik ve Omurga Cerrahisi. Zileli M, Özer F. 675-678 İzmir, 2002.
9. Koç R.K: Lumbosacral Omurga Cerrahisinde Komplikasyonlar. Omurilik ve omurga cerrahisi. Zileli M, Özer F. 1737-1746 İZMİR, 2002
10. Twomey L, Taylor J: Exercise and spinal manipulation in the treatment of low
back pain. Spine 1995: 20(5): 615-619

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pinterest Google+ Paylaş Twitter Facebook Yazdır


>>
1
<<




Reklamlar